Коморбидность при гнездной алопеции

СЕРБИНА ИНЕССА МИХАЙЛОВНА
Научный консультант  ИНСТИТУТА ТРИХОЛОГИИ ®

Сербина, И. М.  Коморбидность при гнездной алопеции  // ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 2  — 2018 стр. 67-70

Вступление

Коморбидные заболевания – повседневная клиническая реальность настоящего времени, что обусловливает необходимость их анализа, изучения причин возникновения и эффективного лечения [3, 9]. Понятие коморбидности – одновременного поражения двух или более органов или систем организма – нашло достаточно широкое освещение в литературе последних лет. Как синонимы «коморбидности» используются «полипатология» и «мульти»- или «полиморбидность», хотя дискуссия по различному толкованию этих терминов продолжается [1, 2].

Клинические исследования показали, что нельзя полностью объяснить высокую распространенность сочетания заболеваний только их математическим сложением. Коморбидность может протекать по типу синтропии (одновременного поражения органов под влиянием сходных этиологичских и патогенетических факторов, болезни как бы «тянутся» друг к другу) или интерференции (возникновение одного заболевания под влиянием другого) [3, 9]. Предполагают наличие факторов, влияющих на развитие коморбидности: генетическая предрасположенность, инволютивные и системные метаболические изменения, хроническая инфекция, воспаление, ятрогения, социальный статус и экология [1, 2].

В настоящее время установлено, что ассоциации болезней на уровне клинических фенотипов имеют молекулярногенетическую основу – общие гены и перекрывающиеся метаболические пути. В основе сочетанности патологий может лежать феномен плейотропии генов, что выражается в способности одного гена влиять на несколько фенотипических признаков. Типовые неспецифические патофизиологические механизмы (нарушение функции мембран, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и др.) также играют важную роль в развитии коморбидности [1, 2, 3, 13].

Гнездная алопеция (ГА) – генетически детерминированное хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов, которое имеет непредсказуемый характер, может затрагивать волосистую часть головы и/или волосы на других участках, проявляться как обособленные очаги нерубцового облысения или масштабная стремительная полная потеря волос. В последнее время отмечается рост числа больных ГА, четко наметился вектор роста тяжелых и торпидно протекающих форм [4, 15]. Хроническое рецидивирующее течение дерматоза приводит к нарушению эмоциональной сферы, социальной дезадаптации, существенно ухудшает качество жизни пациента и его родственников [5, 10].>

ГА до настоящего времени остается terra incognita. Последние открытия в сфере изучения ГА проливают свет на ее генетический и иммунный патогенез. Аутоиммунный сценарий развития ГА в настоящее время является лучшим объяснением полученных в ходе клинических исследований данных. В основе механизмов развития ГА лежат клеточно-опосредованные местные иммунные реакции, связанные с Т-лимфоцитами (CD8+ и CD4+) и изменениями цитокинового профиля, обусловленные генетическими факторами и экзогенными триггерами, что приводит к формированию неспецифического аутоиммунного воспаления в условиях нарушения иммунной толерантности волосяного фолликула. Генетические исследования и анализ экспрессии генов человека показали значимость нарушений NKGD-активирующего лиганда и естественного рецептора цитотоксичности NKG2D, сигнальной системы JAK-STAT для развития ГА [3, 4, 11, 12, 13].

Проблема коморбидных состояний у пациентов с ГА является актуальной для современной практической дерматологии, поскольку влияние сопутствующих заболеваний на течение и результаты лечения заболевания остается малоизученным. Отдельные исследования демонстрируют, что ГА ассоциируется с атопическим дерматитом, психическими расстройствами и аутоиммунными заболеваниями. В то же время существуют данные, демонстрирующие отсутствие корреляции с данными состояниями у пациентов с ГА [8, 9, 14].

Дискуссионность в вопросе сопутствующей патологии при ГА мотивирует к дальнейшим исследованиям в этом напрвлении. В связи с этим определилась цель работы: выявить наиболее значимые ичасто встречающиеся коморбидные состояния у пациентов с ГА.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 110 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 44, женщин – 66), в возрасте 18–60 лет (средний возраст 27,0±0,5 года). У обследованных выявлены различные клинические формы ГА: очаговая, офиазис, обратный офиазис, многоочаговая, неуточненная (incognita, диффузная), тотальная и универсальная алопеция.

Больного включали в исследование, если его состояние (анамнез, клинические данные) удовлетворяли критериям и признакам, определяющим модель пациента. Диагноз ставили на основании клинической картины болезни и данных инструментально-диагностического обследования: при наличии одиночных или множественных очагов облысения на коже скальпа либо при полном отсутствии волос на голове и/или других участках кожного покрова.

Оценка степени тяжести заболевания проводилась в соответствии со шкалой SBN, рекомендованной международной группой экспертов для оценки распространенности потери волос и поражения ногтей при ГА. Степень потери волос у больных оценивалась с применением критериев измерения показателей тяжести ГА на скальпе S0–S5, предложенных Olsen et Canfield [4]. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программного пакета Statistica 8.0.

По клиническим формам с учетом критериев измерения показателей тяжести больные ГА распределялись следующим образом:

• легкая степень тяжести (менее 25%): S1 – 44 пациента;

• средняя степень тяжести – клинические формы в виде многоочаговой алопеции, включая офиазис, диффузную: S2–S4а – 38 человек (S2 (25– 49% потери волос) – 14, S3 (50–74% потери волос) – 12, S4а (75–95% потери волос) – 12);

• тяжелая степень тяжести – многоочаговая форма (субтотальная; потеря волос 96–99%): S4b – 8;

• тотальная (100% отсутствие волос на волосистой части головы) и универсальная алопеция (100% отсутствие волос на голове, лице и туловище): S5 – 20 человек.

Результаты и их обсуждение

Дебют ГА варьировал в широких возрастных пределах – от 5 до 45 лет. Средний возраст начала патологического процесса – 19,2±5,4 года. У 30 пациентов (27,2%) 1-й эпизод заболевания возник в возрасте до 8 лет, из них у 4 – до 3 лет; у 28 (25,4%) – в 9–14 лет; у 10 (9%) – в 15–17 лет; у 42 (38,2%) – в возрасте 18 лет и старше.

32,7% пациентов указывали стресс в качестве провоцирующего фактора развития ГА. Связь возникновения заболевания с атопическими и аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, атопический дерматит) отмечена 16,3% пациентов. Дебют алопеции 9% больных связывали с эндокринными изменениями (роды, менопауза), 8,2% – с вакцинацией (противогриппозная вакцина, вакцинация от гепатита В). 5,5% больных указывали в качестве причины ГА инфекционные заболевания (острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.). Причину возникновения заболевания ни с чем не связывали 28,3% больных.

У 59 (53,6%) пациентов с ГА выявлена ассоциация с различными заболеваниями. Проявления атопии, включая атопический дерматит, аллергичекий ринит и бронхиальная астма превалировали у пациентов с ГА и составили 30,2%, в то время как контактный дерматит и экзема диагностированы у 11,4%. У 10,2% и 8,5% пациентов соответственно наблюдались гиперлипидемия и гипертензия. Психологические нарушения по типу тревожного расстройства, депрессии и нарушения сна выявлены у 26,3% пациентов. Анемия и железодефицитные состояния встречалась у 10,6% больных. Недостаток витамина D диагностирован в 25,4% случаев, связь с аутоиммунными заболеваниями отмечена у 53,3% пациентов с сопутствующей патологией – заболевания щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита Хашимото (20,4%), сахарный диабет (8,4%), систенная красная волчанка и склеродермия (4,2%), ревматоидный артрит (3,4%), витилиго (10,2%), псориаз (6,7%). Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, целиакия) наблюдались у 7,5% больных, заболевания ЛОР-органов (гайморит) – у 4,2%. Эндокринные нарушения по типу гипо- или гипертиреоза зафиксированы у 11,8% пациентов. У 6,7% женщин выявлена гиперандрогения.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями отмечены более тяжелые формы ГА по сравнению с больными, не имевшими соматической патологии. Корреляционый анализ показал связь между отдельными коморбидными состояними и степенью тяжести ГА. Так, положительная корреляция выявлена между атопией, психологическими нарушениями и тяжелым течением ГА (р<0,01). Распространенность коморбидности у пациентов 18–44 лет составила 28%, среди лиц в возрасте 45–60 лет – 52%.

Выявленные данные демонстрируют высокую частоту сочетания ГА с различными заболеваниями. Болезни, связанные с ГА, предшествуют или возникают на фоне развившегося дерматоза. Сопутствующие заболевания могут влиять на инициацию, характер и течение кожного процесса. При ГА, как при любом хроническом воспалительном дерматозе, создается благоприятная почва для появления иных поражений. Сочетание патологии может быть обусловлено единой, хотя и предполагаемой причиной, патогенетической близостью (нарушение иммунного ответа), однако не всегда удается проследить общие черты в механизме развития заболеваний. В свете современных взглядов на эту проблему можно говорить о мультифакторных заболеваниях или коморбидности [1, 2, 3, 8].

Наши результаты согласуются с предыдущими данными касательно высокого превалирования других иммуноопосредованных заболеваний среди пациентов с ГА. Мы обнаружили высокие ассоциации с атопией при ГА. Сообщается, что заболеваемость атопией у пациентов с ГА составляет от 11 до 38,2%. Результаты молекулярного исследования дали предположение о наличии мутаций филаггрина при этих состояниях, влияющих на целостность эпидермального барьера. Предоставлены данные связи атопии с повышенным риском возникновения ГА и тяжелым течением заболевания [5, 7, 14]. Наше исследование подтверждает эти предварительные выводы.

Пациенты с ГА подвержены повышенной частоте развития аутоиммунной патологии, что объясняется общностью иммунологических механизмов развития этих заболеваний. Аутоиммунная реакция щитовидной железы была описана в других источниках в качестве основной ассоциации с ГA, в пределах превалирования от 8% до 28%. Обнаружено достоверное повышение уровня аутоантител к клеточным компонентам щитовидной железы у больных с ГА, что дало основание рекомендовать всех больных с ГА тестировать на наличие тиреоидных аутоантител и тиреоидной дисфункции в целях их своевременного выявления и адекватного лечения. Однако высказано мнение о том, что наличие аутоантител к щитовидной железе не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА [5, 6, 7, 9].

ГА приводит к снижению качества жизни пациентов. Мы обнаружили высокую частоту психической коморбидной патологии среди наших пациентов с ГА. «Уродующий эффект» дерматоза рассматривается в качестве фактора, провоцирующего целый спектр «вторичных» психических расстройств. Мы обнаружили, что более выраженные нарушения ассоциированы с молодым возрастом, когда так актуальны социальная адаптация, поиск работы. Сообщалось о взаимосвязи наличия ГА и суицидальных попыток, что ярко свидетельствует о недооцененной важности психосоциального аспекта при наличии потери волосс [14, 15]. Однако фактически доказательства роли стресса в инициации или усилении этого заболевания пока отсутствуют. Вызывает споры и то, следует ли считать ГА психосоматическим заболеванием. Наше исследование продемонстрировало зависимость тяжести ГА от состояния психологического статуса.

Иммуновоспалительные и метаболические нарушения способны изменять гомеостаз и могут способствовать развитию таких заболеваний, как дефицитные состояния, эндокринные нарушения, гиперлипидемия, гипертония, заболевания пищеварительного тракта, которые мы выявили у небольшого количесва пациентов [5, 14, 15]. С одной стороны, они могут быть триггерами для реализации, с другой – развиваться на фоне ГА. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут прояснить течение таких коморбидных состояний, что будет иметь клиническую значимость в понимании закономерностей развития алопеции с определением оптимальных терапевтических подходов.

Выводы

Таким образом, интерес к коморбидным состояниям при ГА обусловлен их влиянием на течение и прогноз самого заболевания, выбор тактики лечения и на качество жизни больных. Сопутствующие заболевания могут появиться до развития ГА, в период обострения или ремиссии. Следует учитывать разную степень «взаимодействия» ГА и сопутствующих заболеваний. Коморбидность не может пониматься как сумма или результат сложения того или иного количества болезней и автоматического утяжеления состояния больного, за ней, вероятно, стоят те закономерности формирования патологии человека и та сущность болезни, которые еще предстоит изучить и понять.

Список литературы

1. Макулбекова С.К. Полиморбидность у больных и их роль в диагностике и лечении (литературный обзор). Вестник КРСУ. 2015. Т. 15, No 11. С. 100–102.

2. Наумова Л.А., Осипова О.Н. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение. Современные проблемы науки и образования. 2016. No 5.

3. Поровский Я.В., Тетенев Ф.Ф. Коморбидность во врачебной практике. Сибирское медицинское обозрение. 2015. No 4. С. 5–10.

4. Практическая дерматология: уч. пособие для врачей-интернов и врачей-слушателей заведений (факультетов) последипломного образования / Л. А. Болотная [и др.]; под общ. ред. Л. А. Болотной. Х. : С.А.М., 2015. 278 с.

5. Autoimmune, atopic, and mental health comorbid conditions associated with alopecia areata in the United States / K.P. Huang, S. Mullangi, Y. Guo, A.A. Qureshi. JAMA Dermatol. 2013. Vol. 149, Iss. 7. P. 789–794.

6. Baars M.P., Greebe R.J., Pop V.J. High prevalence of thyroid peroxidase antibodies in patients with alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013. Vol. 27, Iss. 1. P. e137–e139.

7. Barahmani N., Schabath M.B., Duvic M. National Alopecia Areata Registry. History of atopy or autoimmunity increases risk of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2009. Vol. 61, Iss. 4. P. 581–591.

8. Comorbidities in patients with alopecia areata / R.Z. Conic, R. Miller, M. Piliang et al. J Am Acad Dermatol. 2017. Vol. 76, Iss. 4. P. 755–757.

9. Comorbidity and multimorbidity in the medical practice: A literature review / L. Collaku, M. Resuli, I. Gjermeni, M. Tase. Alban Med J. 2017. Vol. 4. P. 55–59.

10. Comorbidity profiles among patients with alopecia areata: the importance of onset age, a nationwide population-based study / S.Y. Chu, Y.J. Chen, W.C. Tseng et al. J Am Acad Dermatol. 2011. Vol. 65, Iss. 5. P. 949–956.

11. Craiglow B.G., Liu L., King B. Tofacitinib for the treatment of alopecia areata and variants in adolescents. J Am Acad Dermatol. 2017. Vol. 76. P. 29–32.

12. Genetic basis of alopecia areata: a roadmap for translational research / A. Jabbari, L. Petukhova, R.M. Cabral et al.. Dermatol Clin. 2013. Vol. 31, Iss. 1. P. 109–117.

13. Genome-wide meta-analysis in alopecia areata resolves HLA associations and reveals two new susceptibility loci / R.C. Betz, L. Petukhova, S. Ripke et al. Nat Commun. 2015. Vol. 6. P. 5966.

14. Villasante Fricke A.C., Miteva M. Epidemiology and burden of alopecia areata: a systematic review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015. Vol. 24, Iss. 8. P. 397–403.

15. Wang E., Christiano A. The Changing Landscape of Alopecia Areata: The Translational Landscape. Advances in Therapy. 2017. Vol. 34, Iss. 7. P. 1586–1593.

References

1. Makulbekova SK. Polimorbidnost u bolnykh i ikh rol v diagnostike i lechenii (literaturnyy obzor) (Polymorbidity in patients and their role in diagnosis and treatment (literary review). Vestnik KRSU. 2015;15(11):100–102.

2. Naumova LA, Osipova ON. Komorbidnost: mekhanizmy patogeneza. klinicheskoye znacheniye (Comorbidity: mechanisms of pathogenesis, clinical significance). Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2016;5.

3. Porovskiy YaV, Tetenev FF. Komorbidnost vo vrachebnoy praktike (Comorbidity in medical practice). Sibirskoye meditsinskoye obozreniye. 2015;4:5–10.

4. Bolotnaya LA, editor. Prakticheskaya dermatologiya: uch. posobiye dlya vrachey-internov i vrachey-slushateley zavedeniy (fakultetov) poslediplomnogo obrazovaniya (Practical dermatology: the ed. manual for interns and doctors-listeners of institutions (faculties) of post-graduate education). Kh.: S.A.M; 2015. 278 s.

5. Huang KP, Mullangi S, Guo Y, Qureshi AA. Autoimmune, atopic, and mental health co- morbid conditions associated with alopecia areata in the United States. JAMA Dermatol. 2013;149(7):789–794.

6. Baars MP, Greebe RJ, Pop VJ. High prevalence of thyroid peroxidase antibodies in patients with alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(1):e137–e139.

7. Barahmani N, Schabath MB, Duvic M. History of atopy or autoimmunity increases risk of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2009;61(4):581–591.

8. Conic RZ, Miller R, Piliang M, et al. Comorbidities in patients with alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2017;76(4):755–757.

9. Collaku L, Resuli M, Gjermeni I, Tase M. Comorbidity and multimorbidity in the medical practice: A literature review. Alban Med J. 2017;(4):55–59.

10. Chu SY, Chen YJ, Tseng WC, et al. Comorbidity profiles among patients with alopecia areata: the importance of onset age, a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol. 2011;65(5):949–956. 1

1. Craiglow BG, Liu L, King B. Tofacitinib for the treatment of alopecia areata and variants in adolescents. J Am Acad Dermatol. 2017;76:29–32.

12. Jabbari A, Petukhova L, Cabral RM, et al. Genetic basis of alopecia areata: a roadmap for translational research. Dermatol Clin. 2013;31(1):109–117.

13. Betz RC, Petukhova L, Ripke S, et al. Genome-wide meta-analysis in alopecia areata resolves HLA associations and reveals two new susceptibility loci. Nat Commun. 2015;6:5966.

14. Villasante Fricke AC, Miteva M. Epidemiology and burden of alopecia areata: a systematic review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;24(8):397–403.

15. Wang E, Christiano A. The Changing Landscape of Alopecia Areata: The Translational Landscape. Advances in Therapy. 2017;34(7):1586–1593.