Трихокосметика

Оценка степени тяжести гнездной алопеции

СЕРБИНА ИНЕССА МИХАЙЛОВНА
Научный консультант  ИНСТИТУТА ТРИХОЛОГИИ ®

Сербина И. М. Оценка степени тяжести гнездной алопеции / И. М. Сербина // Дерматологія та венерологія. - 2014. - № 4. - С. 65-71.


Введение

Гнездная алопеция (ГА)внастоящеевремя рассматривается как тканеспецифическое аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоактивированными Т-лимфоцитами в условиях нарушения иммунной толерантности волосяными фолликулами в стадии анагена. Условиями манифестации, клинического разнообразия ГА является сложное сочетание внешнесредовых и генетических факторов [2,7,11].

Течение болезни носит непредсказуемый характер, может затрагивать волосистую часть головы и/или волосы на других участках, проявляться, как обособленные очаги облысения или масштабная стремительная полная потеря волос. Восстановление волос может произойти спонтанно через несколько месяцев или лет после начала заболевания, либо облысение сохраняется постоянно, несмотря на терапевтические вмешательства [4,8]. У 60% больных ГА первый эпизод облысения возникает до 20-летнего возраста, а пик заболеваемости приходится в период от 20 до 40 лет. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости, особенно у лиц молодого возраста, высокая частота тяжелых форм, сочетающихся с различными психоэмоциональными нарушениями (астеническая симптоматика, расстройства сна и аппетита, депрессия и др.) со значительным снижением качества жизни больных. В связи с чем, разработка эффективных методов лечения ГА продолжает оставаться предметом активных исследований многих ученых [2,7].

Известно, что одним из основных критериев выбора тактики терапии больного ГА является степень тяжести дерматоза [1,8]. Сегодня дерматологи всего мира используют большое количество различных индексов и шкал для характеристики тяжести состояния дерматологических больных. Это позволяет повысить точность клинических оценок и проанализировать эффективность терапии. Использование объективной и унифицированной шкалы оценки степени тяжести при ГА является актуальным [6,9].

Большинство врачей в нашей стране для оценки степени тяжести потери волос при ГА используют классификацию И.В. Шуцкого [5], в которой выделяют 4 степени тяжести: I степень – единичные очаги поражения диаметром 3–5 см; II степень – очаги поражения диаметром 5–10 см; III степень – cубтотальная алопеция; IV степень – тотальная алопеция (ТА) и универсальная алопеция (УА).

Анализ клинической картины ГА на современном этапе показывает, что поражение волосистой части головы часто сочетается с потерей волос на других участках кожного покрова и отмечается не только при УА, когда это считается закономерным [7,12]. Дистрофии ногтевых пластин – частый симптом, наличие которого расценивается как прогностически неблагоприятный признак течения ГА [9]. Существующая классификация не учитывает данные факторы.

Международная группа экспертов в области исследований волос, действующая по поручению Национального фонда помощи больным ГА, разработала специальную стандартизованную систему SBN, которая позволяет объективизировать оценку потери волос на скальпе - S (Scalp), теле – B (Body), поражения ногтевых пластинок – N (Nail), а также осуществлять контроль эффективности лечения [3,6].

Степень потери волос на волосистой части головы (S0 –S5 ):

• S0 – отсутствие потери волос;

• S1 – потеря <25% волос;

• S2 – потеря от 25 до 49% волос;

• S3 – потеря от 50 до 74% волос;

• S4 – потеря 75–99 % волос с уточнением:

- S4а – потеря от 75 до 95% волос;

- S4b – потеря 96–99% волос;

• S5 – потеря 100% волос на голове.

Степень потери волос на других участках тела (В0 -В2 ):

• В0 – волосы сохранены;

• В1 – частичное выпадение волос;

• В2 – 100% выпадение волос.

Степень изменения ногтевых пластинок (N0 -N1а):

• N0 – без поражений;

• N1 – частичное поражение;

• N1а – дистрофия 20 ногтей.

E. Olsn и J. Canfield ввели показатель тяжести алопеции SALT (Severity of Alopecia Tool), выражающий официальный математический подход к определению облысения и возобновления роста волос [3,6,8]. В качестве визуального вспомогательного средства оценки степени потери волос на скальпе используется рис. 1.

Рисунок 1. Схематичные изображения скальпа и площадь его поверхности, % (E. Olsеn).

Вся поверхность скальпа принимается за 100% и условно делится на 4 квадранта, которые соответствуют левой, правой, задней и верхней сторонам волосистой части головы. Площадь левой и правой стороны – по 18%; площадь верхней стороны (париетальная и макушечная области) – 40%; задняя сторона (область затылка) – 24%. Каждый квадрант также поделен на 4 части, цифры в которых обозначают, сколько % составляет потеря волос на том или ином участке. Степень выпадения волос у пациента с ГА оценивается визуально по всем 4 сторонам скальпа в соответствующей зоне квадранта, полученные результаты суммируют, т.е. вычисляют общий % потери волос скальпа. Эти данные позволяют более точно определить степень потери волос на голове в соответствии со стандартами S0 –S5 шкалы оценки тяжести ГА.

Использую шкалу системы SBN клинический вариант пациента ГА с многоочагововой формой и площадью поражения волосистой части головы 65%, выпадением ресниц, но без облысения других участков тела и без повреждений ногтей представлен в виде S3 B1 N0.

Целью нашего исследования стало изучение особенностей клиники и определение степени тяжести больных ГА, используя стандартизованную систему оценки SBN.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 60 пациентов с ГА. По половому признаку представленные больные были распределены следующим образом: 22 мужчины (36,6%) и 38 (63,3%) женщин. Средний возраст больных составил 30,4 года в диапазоне 18-49 лет. Из представленных данных видно, что все пациенты находились в активном трудоспособном возрасте, превалировали женщины.

Диагноз устанавливали на основании клинической картины и данных инструментально-диагностического обследования. Методы клинико-лабораторной диагностики соответствовали единому плану, который предусматривал общий осмотр больного, общепринятые лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), по показаниям – исследование щитовидной железы, консультация смежных специалистов, дерматотрихоскопия, биопсия кожи скальпа.

Результаты исследований и их обсуждение

Дебют ГА варьировал в широких возрастных пределах – от 5 до 45 лет. Средний возраст начала патологического процесса - 19,2±5,4 года. У 29,4% пациентов с площадью поражения волос на скальпе более 25%, а также выпадением волос на других участках тела и изменениями ногтевых пластинок начало ГА зафиксировано до 10 лет. Анализ дебюта заболевания у больных с площадью поражения волос на скальпе менее 25% показал, что только у 3,2% пациентов данной группы ГА начиналась в том же возрастном периоде.

Продолжительность заболевания составила в среднем 10,2 месяцев с диапазоном от 2 недель до 6 лет. При этом число рецидивов отмечалось от 1 до 8. Более 2 рецидивов встречалось у 64,5% пациентов с площадью поражения волос на скальпе более 25% и только в 12,4% случаев при очаговой форме ГА.

При наружном осмотре у больных с ГА определяли характер выпадения волос. Диагностировали следующие клинические формы: очаговую (18 пациентов), лентовидную (офиазис, инверсный офиазис) (12 пациентов), многоочаговую (17 пациентов), тотальную и универсальную (13 пациентов).

Очаговая форма была представлена нуммулярными очагами в области волосистой части головы или бороды у мужчин. Лентовидная форма (офиазис) характеризовалась появлением очагов облысения в области затылка, которые, сливаясь, в виде ленты распространяются в сторону ушных раковин, достигая висков. Инверсный офиазис (sisapho) - вид выпадения волос в направлении, обратном офиазису (лобно-височно- теменной области) встречался у 2 пациентов. Многоочаговая форма характеризовалась обширными зонами поражения, появившимися в результате слияния более мелких очагов. Для ТА характерно было полное отсутствие волос на скальпе. При УА отсутствовали уже и щетинистые волосы (брови и ресницы), а также отмечалась частичная или полная утрата пушковых волос на теле.

Согласно шкалы SBN состояния потери волос S1 клинически соответствовало очаговой алопеции, S2 –S4 – офиазисной, многоочаговой алопециям, S5 – ТА и УА.

Проводили полный осмотр волосяного покрова на лице, туловище, конечностях, области половых органов и аксиллярных зонах при всех формах ГА. Отмечена частичная или полная потеря волос на этих участках у 38% больных с S2 –S3 и у 67% с S4 –S5 клиническими формами. При осмотре больного с ГА оценивали состояние ногтевых пластин. Выявили различные изменения по типу точечных вдавлений, продольной исчерченности, онихорексиса, лейконихии и трахионихии у 19% пациентов с S2 –S3 и у 48% c S4 –S5 . Сочетание разной степени выпадения волос на теле и дистрофии ногтевых пластинок у обследуемых больных ГА отмечено в 26% случаев.

Распределение больных ГА в соответствии со шкалой SBN в нашем исследовании показано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных гнездной алопеции

Клиническая форма ГА (SBN) Кол-во пациентов
S1 В0 N0 18
S2 В0 N0 6
S2 В0 N1 1
S2 B1 N0 2
S2 В2 N0 1
S2 В1 N1 1
S3 В0 N0 6
S3 В1 N0 2
S3 В1 N1 2
S4аB0 N0 1
S4аB0 N1 3
S4вB1 N0 2
S4вB1 N1 2
S5 B0 N0 3
S5 B1 N0 1
S5 B1 N1 2
S5 B2 N0 4
S5 B2 N1 2
S5 B1 N1а 1
Всего

60

Анализ полученных результатов показал, что у больных с потерей волос менее 25% (S1) не наблюдалось никаких дополнительных клинических симптомов. При этом у 2 (3,3%) пациентов с потерей волос от 25-49% (S2) выявили частичное выпадение волос на теле и у 1 (1,7%) - изменение ногтевых пластинок, одновременно оба признака - у 2 (3,3%). Отмечено полное выпадение волос на теле у 1 (1,7%) боль- ного с офиазисной формой заболевания. Потеря волос на голове от 50 до 74% (S3 ) сопровождалась облысением на других участках – у 2 (3,3%) и сочетанием с пора- жением волос на теле и ониходистофией – у 3 (5%) обследованных. При потере волос на голове от 75 до 99% (S4 ) частичное выпа- дение волос на теле выявлено у 2 пациен- тов (3,3%), изменение ногтевых пластинок – у 3 (5%), при этом у 2 (3,3%) больных с S4в отмечалось сочетание этих признаков. У пациентов с ТА и УА волосы на дру- гих участках отсутствовали полностью у 4 (6,6%), а сочетание данного признака с изменением ногтевых пластинок наблю- дались у 2 (3,3%) пациентов. У одного больного c S5 отмечалось поражение всех ногтей по типу трахионихии.

Таким образом, потеря волос на теле и поражение ногтевых пластинок диагности- ровались при потере более 25% волос на скальпе, частота их проявлений увеличи- валась по мере расширения площади пора- жения волосистой части головы. При этом ранний дебют заболевания и высокая частота рецидивов также чаще отмечались у пациен- тов S2 –S5 , что расценивается, как неблаго- приятные прогностические критерии.

Поскольку очаги алопеции на других участках, кроме волосистой части головы, а также дистрофичные изменения ногтевых пластинок свидетельствуют о распростра- нённости и утяжелении патологического процесса, клинический вариант S1 В0 N0 рас- сматривается как легкая форма, S2 B0-2N0-1 – S3 B0-2N0-1 характеризует среднюю степень тяжести, а S4 B0-2 N0-1a–S5 B0-2N0-1a – тяжёлую степень ГА. Клиническую гетерогенность ГА важно учитывать при определении так- тики терапии [7,9]. Системные методы лечения могут быть применены уже при потере волос на голове 25-75% в случае выпадения волос на других участках кож- ного покрова и/или дистрофии ногтей. Перспективным является разработка баль- ной системы определения степени тяже- сти, сочетающую количественную оценку степени выраженности клинических про- явлений и площади поражения волосистой части головы.

Выводы

Для оценки степени тяжести ГА прин- ципиальны не только количество и размер очагов на скальпе, но и общий характер потери волос на коже, возможное сочетание потери волос и дистрофических изменений ногтевых пластинок, что расценивается как предвестники тяжёлого течения забо- левания. Классификация степени тяжести ГА по системе SBN позволяет оценивать и описывать клинический вариант в соот- ветствии со стандартизированной шка- лой, определять терапевтическую тактику ведения пациентов с различными прояв- лениями, а также прогнозировать течение заболевания.


Литература

1. Борисова О.Б. Лікування хворих на гніздову алопецію залежно від стадії та сту- пеня тяжкості захворювання / О.Б. Борисова // Дерматол. та венерол. – 2009. – No 3. – С.10–14.

2. Верхогляд И.В. Современные пред- ставления об этиологии, патогенезе и лече- нии очаговой алопеции / И.В. Верхогляд,О.Ю. Олисова, И.П. Гастроверхова // Россий- ский журнал кожных и венерических болез- ней. – 2010. – No 1. – С. 48–51.

3. Гаджигороева А.Г. Клиническая три- хология / А.Г. Гаджигороева. – М. : Практи- ческая медицина, 2014. – 184 с.

4. Исследование местных иммунных механизмов воспаления при гнездной ало- пеции с учётом активности заболевания / Н.Н. Потекаев, Е.А. Коган, А.Г. Гаджигоро- ева и др. // Клин. дерматология и венероло- гия. – 2010. – No 5. – С. 103–108.

5. Мавров И.И. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологи: руко- водство для врачей, интернов, студентов / И.И. Мавров, Л.А. Болотная, И.М. Сербина. – Харьков: Факт, 2007. – 792 с.

6. Alopecia areata investigational assess- ment guidelines. Part II / E. Olsen, M. Hordin- sky, V. Price et al. // J. Am. Acad. Dermatol. – 2004. – Vol. 51. – Р. 440-447.

7. Alopecia areata update: part I. Clini- cal picture, histopathology, and pathogenesis / A. Alkhalifah, A. Alsantali, E. Wang et al. // J. Am. Acad. Dermatol. – 2010. – Vol. 62. – P. 177-188.

8. Al-Salam F.A. Alopecia areata: Updates / Al-Salam F.A., A.A. Azim, H. Darwish // The Gulf Journal of Dermatology and Venereology. – 2013. – Vol. 20, No. 2. – P. 1-16.

9. Finner A.M. Alopecia areata: Clinical presentation, diagnosis, and unusual cases / A.M. Finner // Dermatol. Ther. – 2011. – Vol. 24. – P. 348-354.

10. Investigation of the inflammatory mech- anisms in alopecia areata / E.D. Cetin, E. Savk, M. Uslu et al. // Am. J. Dermatopathol. – 2009. – Vol. 31, No. 1. – P. 53-60.

11. Ito Т. Recent Advances in the Pathogen- esis of Autoimmune Hair Loss Disease Alope- cia Areata / T. Ito // Clinical and Developmental Immunology. – 2013. – Article ID 348546. – P. 1-6.

12. Kasumagic-Halilovic E. Nail changes in alopecia areata: frequency and clinical presen- tation / E. Kasumagic-Halilovic, A. Prohic // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2009. – Vol. 23, No. 2. – P. 240-241.


References

1. Borysova O.B. Likuvannia khvorykh na hnizdovu alopetsiiu zalezhno vid stadii ta stu- penia tiazhkosti zakhvoriuvannia // Dermatol. ta venerol. – 2009. – N 3. – S.10-14.

2. Verhoglyad I.V,. Olisova O.Yu., Gastro- verhova I.P. Sovremennyie predstavleniya ob etiologii, patogeneze i lechenii ochagovoy alo- petsii / I.V. Verhoglyad, // Rossiyskiy zhurnal kozhnyih i venericheskih bolezney. – 2010. – N 1. – S. 48-51.

3. Gadzhigoroeva A.G. Klinicheskaya tri- hologiya. – M. : Prakticheskaya meditsina, 2014. – 184 s.

4. Potekaev N.N., Kogan E.A., Gadzhigoro- eva A.G. i dr. Issledovanie mestnyih immunnyih mehanizmov vospaleniya pri gnezdnoy alopet- sii s uchYotom aktivnosti zabolevaniya // Klin. dermatologiya i venerologiya. – 2010. – N

5. – S. 103-108. 5. Mavrov I.I Osnovyi diagnostiki i lech- eniya v dermatologii i venerologi: rukovodstvo dlya vrachey, internov, studentov – Harkov: Fakt, 2007. – 792 s.

6. Olsen E., Hordinsky M., Price V. et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines. Part II // J. Am. Acad. Dermatol. – 2004. – Vol. 51. – Р. 440-447.

7. Alkhalifah A., Alsantali A., Wang E. et al. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis // J.Am.Acad. Dermatol. – 2010. – Vol. 62. – P. 177-188.

8. Al-Salam F.A., Azim A.A., Darwish H. Alopecia areata: Updates // The Gulf Journal of Dermatology and Venereology. – 2013. – Vol. 20, No. 2. – P. 1-16.

9. Finner A.M. Alopecia areata: Clinical presentation, diagnosis, and unusual cases // Dermatol. Ther. – 2011. – Vol. 24. – P. 348-354.

10. Cetin E.D., Savk E., Uslu M. et al. Inves- tigation of the inflammatory mechanisms in alo- pecia areata // Am. J. Dermatopathol. – 2009. – Vol. 31, No. 1. – P. 53-60.

11. Ito Т. Recent Advances in the Pathogen- esis of Autoimmune Hair Loss Disease Alopecia Areata // Clinical and Developmental Immunol- ogy. – 2013. – Article ID 348546. – P. 1-6.

12. Kasumagic-Halilovic E., Prohic A. Nail changes in alopecia areata: frequency and clinical presentation // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2009. – Vol. 23, No. 2. – P. 240-241.

Получить консультацию