Трихокосметика

Трихоскопические дифференциально-диагностические алгоритмы нерубцовых алопеций

в соавторстве с Инесса Сербина, Богдан Литвиненкo

Введение

В диагностике заболеваний волос и кожи волосистой части головы в настоящее время дерматоскопия занимает прочные позиции как неинвазивный и эффективный метод [19].С 2006 г. американским исследователем L. Rudniska был введен термин «трихоскопия». Знание дерматоскопических признаков открывает новые возможности в исследовании и диагностике болезней волос. Изучение волосистой части головы с помощью дерматоскопа позволяет получить ценную клиническую информацию о реальном состоянии кожи. Этот метод может использоваться как в качестве вспомогательного диагностического средства при дифференциальной диагностике выпадения волос и заболеваний кожи головы, так и на терапевтическом этапе наблюдения[2, 3,18,19].

Для проведения трихоскопии необходимо специальное оборудование в виде комплексной диагностической системы, сочетающей компьютерную диагностическую программу и  видеодиагностическое оборудование - видеодерматоскоп или трихоскоп, с рабочим увеличением от х10 до х1000 [4, 19]. Трихоскопия с повышенным отражением в УФ-диапазоне является методом исследования волос и кожи головы, впервые описанным группой авторов в 2011 г [20]. Этот метод отличается от классической трихоскопии тем, что равномерный или поляризованный свет заменен УФ-лучами, при длине волны, охватывающей спектр лампы Вуда. Этот метод может повысить диагностические возможности трихоскопии при микроспории и отрубевидном лишае [23].

В структуре всех заболеваний волос нерубцовое выпадение, к которым относят  андрогенетическую, диффузную, гнездную алопеции и трихотилломанию, составляет более 80%, т. е. является наиболее частой причиной потери волос, поражающей от 30–40% людей в возрасте до 50 лет [1, 4]. В настоящее время удалось выделить диагностические трихоскопические критерии нерубцовых алопеций, знание которых позволяет сократить количество диагностических ошибок и назначать в каждом случае адекватное и своевременное лечение[11, 18].

Трихоскопический диагноз основывается на оценке состояния стержня волоса, фолликулярного устья и перифолликулярного эпидермиса.

Оценка стержня волоса 

Предложена классификация аномалий стержня волоса, визуализируемых при трихоскопии, согласно которой выделяют следующие формы: стержни с переломами, сужения волос, волосы с узловатыми структурами, завитки и скручивания, полосы и короткие волосы [19, 20].Многие виды коротких волос являются определяющими при дифференциальном диагнозе наиболее распространенных в клинической практике типов облысения. Длина таких волос менее 5 мм. К ним относится гипопигментированный веллус, наличие которого наиболее характерно для андрогенетической алопеции 3,4. Веллус также может наблюдаться при гнездной алопеции, особенно в период регресса заболевания [7, 25]. Другим типом коротких волос являются волосы в форме запятой и в форме штопора, которые характерны для микроспории волосистой части головы. Короткие волосы в форме языков пламени встречаются при трихотилломании [19, 20]. Волосы в форме восклицательного знака сужены у проксимальной части. Данный тип аномалии наблюдается при гнездной алопеции, реже при трихотилломании [9].

Оценка устья волосяного фолликула (точки) 

Трихоскопия позволяет различать нормальные, пустующие, фиброзные фолликулы или фолликулы, содержащие биологический материал, например, гиперкератозные пробки или остатки волос. Точки – обобщающий термин для устьев волосяных фолликулов, наблюдаемых при трихоскопии [18].

Черные точки (раннее назывались кадаверизированные волосы) представляют собой пигментированные волосы, сломанные или разрушенные на уровне скальпа. Их наблюдают при гнездной алопеции, подрывающем фолликулите, микроспории кожи волосистой части головы и трихотилломании [10, 18, 20].

Желтые точки - это устья волосяных фолликулов, которые содержат кератиново-жировой материал [12,18]. Они характерны для гнездной алопеции, дискоидной красной волчанки и андрогенетической алопеции [9,16].Редко желтые точки можно наблюдать при телогенном выпадении волос и трихотилломани [19].

Существует 2 типа белых точек: классические, большие, неправильной формы и маленькие. Классические белые точки представляют собой участки перифолликулярного фиброза, чаще всего наблюдаются при красном плоском лишае [18,19]. Маленькие белые точки, соответствующие отверстиям волосяного фолликула и экзокринных желез, наблюдаются в пределах пигментированного фона. Они наблюдаются у пациентов с темным фототипом кожи, независимо от наличия выпадения волос [6].

Красные точки могут наблюдаться при дискоидной красной волчанке и считаются хорошим прогностическим признаком, указывающим на возможное возобновление роста волос [24]. Симметрично расположенные серые или коричнево-серые точки – характерный признак в зоне бровей у больных с фронтальной фиброзной алопецией [19].

 Оценка перифолликулярного эпидермиса включает аномалии цвета и структуры кожи скальпа, которые могут визуализироваться при трихоскопии, включают образование чешуек, изменение цвета, нарушения структуры поверхности кожи и секрецию [21]

Оценка кровеносных сосудов 

Внешний вид дермальных микрососудов при трихоскопии в зависимости от заболевания может варьировать по типу, расположению и количеству. Анализ расположения сосудов имеет особое значение в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний кожи головы, таких как псориаз, себорейный дерматит или дискоидная красная волчанка [17,19].

Дифференциальная диагностика нерубцовых алопеций

Телогенное выпадение волос (телоген эффлювиум) 

Термин телогенное выпадение волос (телоген эффлювиум) охватывает широкий спектр клинических состояний с общим признаком резкого обширного выпадения телогенных волос [1,4]. Заболевание считается наиболее распространенным типом выпадения волос, однако знания о нем, основанные на принципах доказательной медицины, носят ограниченный характер. Трихоскопические признаки при телоген эффлувиуме включают наличие пустующих волосяных фолликулов, преобладание одиночных юнитов, перифолликулярные пятна (перипилярный знак) и отрастающие волосы (рис. 1). Результаты трихоскопии не зависят от факторов, вызвавших телогенное выпадение волос[10].

Андрогенетическая алопеция

Андрогенетическая алопеция по мужскому и женскому типу имеют сходные трихоскопические признаки. Неоднородность толщины волосяных стержней при одновременном наличии тонких, средних и толстых волос, является наиболее характерной чертой андрогенетической алопеции (рис. 2). Было показано, что разнообразие диаметра волос свидетельствует о миниатюризации фолликула при андрогенетической алопеции [8,13]. Для диагностики и дифференциальной диагностики в клинической практике необходимости в точном измерении толщины волосяного стержня нет, однако оно может быть полезным при мониторинге эффективности лечения, а также является необходимым условием проведения клинических испытаний [14].

Еще одним признаком андрогенетической алопеции является увеличение доли веллусных волос. Доля веллусных волос в лобной-теменной зоне пациентов с андрогенетической алопецией по женскому типу составляет 20,9% ± 12% [16]. Что значительно превышает показатель 6,15% ± 4,6% у здоровых лиц [15,16]. При гнездной алопеции могут также присутствовать множественные веллусные волосы, особенно в период регресса заболевания [9,10]. Таким образом, присутствие исключительно только веллусных волос не следует принимать за андрогенетическую алопецию.

При андрогенетической алопеции количество волос в одной фолликулярной единице сокращено. У таких пациентов особенно в поздней стадии болезни преобладают фолликулярные единицы только с 1 волосом. В лобной-теменной зоне у пациентов с андрогенетической алопецией по женскому типу средний процент таких фолликулярных единиц составляет 65,2% ± 19,9%. Соответствующий показатель у здоровых лиц - 27,3% ± 13%[25].

Гиперпигментированные перифолликулярные пятна (перипилярный знак) наблюдаются у 20% - 66% пациентов с андрогенетической алопецией. Повреждение затрагивает 32,4% ± 4,7% отверстий волосяных фолликулов [7, 8, 16]. Этот признак также может наблюдаться у некоторых пациентов с телоген эффлувиумом и у здоровых лиц, с той разницей, что при андрогенетической алопеции доля пораженных отверстий волосяных фолликулов больше в лобной области по сравнению с затылочной. У здоровых людей и у пациентов с телоген эффлувиумом доля пораженных устьев значительно меньше, они расположены пропорционально по всем участкам кожи скальпа [15].

Трихоскопия инволюционной алопеции совпадает с признаками андрогенетической алопеции: преобладание одиночных юнитов, снижение плотности волосяных стержней при ячеистом рисунке пигментации и незначительной склонности к образованию коричневых перифолликулярных пятен (перипилярный знак) [19].


Получить консультацию

Гнездная алопеция

В большинстве случаев, диагноз гнездной алопеции основывается на клинических признаках. Однако трихоскопическое исследование может помочь при дифференциальной диагностике сложных дифференциально-диагностических случаев, в частности при диффузной форме гнездной алопеции или у пациентов с полной потерей волос [2, 5, 22].

Отличительной особенностью трихоскопии очаговой алопеции являются равномерно распределенные желтые точки, волосы в форме восклицательных знаков, черные точки и отрастающий веллус (рис 3, 4) [2, 4, 19]. Трихоскопия гнездной алопеции может различаться в зависимости от активности, тяжести и продолжительности заболевания. За последние годы эти различия оценивались в ходе многочисленных исследований.

Lacarrubba и соавторы исследовали 200 пациентов с гнездной алопецией, подразделяющейся на острую и хроническую стадию заболевания [12]. Это исследование выявило 3 признака острой ГА – волосы в виде восклицательного знака, черные точки и веллус. Inui и соавторы в ходе трихоскопического исследования, проводимого у 300 пациентов с ГА, выявили схожие маркеры активности болезни (черные точки, сужающиеся и сломанные волоски) [9]. В этом исследовании было установлено, что веллус является признаком длительного неактивного заболевания. Ross и соавторы  разделили 58 пациентов с гнездной алопецией на следующие подгруппы: локальная, лентовидная (ophiasis), диффузная и тотальная/универсальная. Трихоскопические особенности были подобным образом выражены во всех исследуемых подгруппах и не зависели от формы гнездной алопеции [18].

У некоторых пациентов с гнездной алопецией при длительном течение и активности процесса наблюдаются характерные для монилетрикса волосы с типичными сужениями (перетяжками) Поля-Пинкуса. В отдельном исследовании этот тип аномалии наблюдался у 2 из 66 (3%) обследованных пациентов гнездной алопецией. Наличие волос с сужениями Поля-Пинкуса может привести к ошибочному диагнозу монилетрикс [24].

Особенности возобновления роста волос  в очагах алопеции включают пигментированные короткие вертикально растущие волосы и симметрично скрученные колечком волосы [20]. Авторы в публикации использовали термин «свиной хвостик» для описания волос, которые по мере роста образуют симметричные закругленные или овальные структуры. Их следует отличать от несимметрично перекрученных волос при трихотилломании.

Трихотилломания

Трихоскопическое исследование демонстрирует снижение плотности волос, сломанные на разной длине волосы, короткие волоски с трихоптилозом (секущиеся концы), несимметрично скрученные волосы, вертикально отрастающие волосы и черные точки (рис. 5) [4, 19]. Желтые точки, как правило, для трихотилломании не характерны. Инуи и соавторы наблюдали желтые точки у 1 пациента с трихотилломанией [9]. Эти точки отличаются от желтых точек при других заболеваниях, тем, что в их центральной части находится черная точка. Выполненный авторами ретроспективный анализ трихоскопических изображений подтверждает наличие характерных желтых точек с мелкой черной точкой внутри в качестве редкой, но весьма характерной трихоскопической особенности трихотилломании [19]. Этот признак необходимо отличать от желтых точек при подрывающем фолликулите, которые больше по размеру, выпуклые, и содержат только черный остаток волосяного стержня. В недавнем исследовании авторы определили другие трихоскопические признаки трихотилломании. Ими являются остатки волосяных стержней, форма которых при трихоскопии напоминает языки пламени, тюльпан, букву V  и бесформенные остатки волос [21].

Волосы в форме микро-восклицательного знака при трихотилломании встречаются редко, но они могут стать диагностической ловушкой и привести к ошибочному диагнозу гнездной алопеции. Практический опыт авторов показывает, что у волос в форме микро-восклицательного знака при трихотилломании, как правило, пигментированные проксимальные и плоские дистальные кончики, тогда как у большинства таких волосков при гнездной алопеции гипопигментированные проксимальные концы и заостренные дистальнe концы [19].

Гнездная алопеция может быть провоцирующим фактором трихотилломании, и эти два состояния могут сосуществовать, что еще более усложняет трихоскопический дифференциальный диагноз [4].

Литература

  1. Овчаренко Ю.С. Болезни волос: клинические аспекты // Международный медицинский журнал – 2009. – № 3-4. – С. 178–182.
  2. Сербина И. М. Комплексный подход к диагностике гнездной алопеции // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2011. – № 1/4. – С. 215 – 220.
  3. Ткачев В. Методы дифференциальной диагностики алопеций // Эстетическая медицина. – 2009. –  Т. VIII, № 3. -  С. 298 – 303.
  4. Трихология / А. Злотогорский, Д. Шапиро [и др.]; под ред. А. Литуса; пер. с англ. Ю. Овчаренко. — К.: Издательство, 2013. — 150 с., ил.
  5. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, et al. (2010) Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 62: 177–188. 
  6.  Abraham LS, Pineiro-Maceira J, Duque-Estrada B, et al. (2010) Pinpoint white dots in the scalp: dermoscopic and histopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 63:721–722. 
  7. Deloche C, de Lacharriere O, Misciali C, et al. (2004) Histological features of peripilar signs associated with androgenetic alopecia. Arch Dermatol Res 295:422–428.  
  8. Inui S, Nakajima T, Itami S. (2009) Scalp dermoscopy of androgenetic alopecia in Asian people. J Dermatol 36:82–85. 
  9. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, et al. (2008) Clinical significance dermoscopy in alopecia areata: analysis of 300 cases. Int J Dermatol 2008;47:688–93. 
  10.  Inui S. (2011) Trichoscopy for common hair loss diseases: algorithmic method for diagnosis. J Dermatol 38:71–75. 
  11.  Karadag Kose O, Gulec AT. (2012) Clinical evaluation of alopecias using a handheld dermatoscope. J Am Acad Dermatol 67(2):206–214. 
  12. Lacarrubba F, Dall’Oglio F, Rita Nasca M, et al. (2004) Videodermatoscopyenhances diagnostic capability in some forms of hair loss. Am J Clin Dermatol 5:205–208. 
  13. de Lacharriere O, Deloche C, Misciali C, et al. (2001) Hair diameter diversity: a clinical sign reflecting the follicle miniaturization. Arch Dermatol 137:641–646. 
  14. Olszewska M, Rudnicka L. (2005) Effective treatment of female androgenic alopecia with dutasteride.J Drugs Dermatol 4:637–640. 
  15. Rakowska A. (2009) Trichoscopy (hair and scalp videodermoscopy) in the healthy female. Method standardization and norms for measurable parameters. J Dermatol Case Rep 3:14–19.
  16. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, et al. (2009) Dermoscopy in female androgenic alopecia:method standardization and diagnostic criteria. Int J Trichology 1:123–130. 
  17. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, et al. (2012) Trichoscopy of cicatricial alopecia. J Drugs Dermatol 11(6):753–758. 
  18. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. (2006) Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am Acad Dermatol 55:799–806. 
  19. Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, editors.(2012) Trichoscopy: dermoscopy of hair and scalp. Springer-Verlag: London 
  20. Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, et al (2011).Trichoscopy update 2011. J Dermatol Case Rep 5:82–88. 
  21.  Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, et al. (2008) Trichoscopy: a new method for diagnosing hair loss. J Drugs Dermatol 7:651–654. 
  22. Shapiro J. (2011) Dermatologic therapy: alopecia areata update. Dermatol Ther 24:301.
  23. Slowinska M, Rudnicka L, Schwartz RA, et al. (2008) Comma hairs: a dermatoscopic marker for tinea capitis: a rapid diagnostic method. J Am Acad Dermatol 59:677–679.
  24. Tosti A, Torres F, Misciali C, et al. (2009) Follicular red dots: a novel dermoscopic pattern observed in scalp discoid lupus erythematosus. Arch Dermatol 2009; 145:1406–9. 
  25. Van Neste D. (2006) Natural scalp hair regression in preclinical stages of male androgenetic alopecia and its reversal by finasteride. Skin Pharmacol Physiol 19:168–176. 
  26. Vogt A, McElwee KJ, Blume-Peytavi U. Biology ofthe hair follicle. In: Blume-Peytavi U, Tosti A,Whiting D, et al, editors. (2008) Hair; from basic scienceto clinical application. Berlin: Springer-Verlag;p. 1–22 ISBN: 3540469087.


Рис.  Андрогенетическая алопеция ( желтые точки, анизотрихоз)

Рис. Гнездная алопеция (желтые точки, черные точки)

Рис. Гнездная алопеция (волосы в виде восклицательного знака)

Рис. Трихотилломания