Урогенитальный микоплазмоз: акцент на эффективности антибиотикотерапии

в соавторстве с Бондаренко Г.М.

Бондаренко Г.М., Федорович Т.В Урогенитальный микоплазмоз: акцент на эффективности антибиотикотерапии // ДЕРМАТОЛОГІЯ ТА ВЕНЕРОЛОГІЯ —№ 3 (61) — 2013 — стр. 45-50

Введение

Структура инфекций, передающихся половым путем, постоянно меняется. По мнению ряда исследователей, на сегодняшний день всё большая роль отводится тем микро-организмам, патогенные качества которых раньше не принимались во внимание. Прежде всего, это касается микоплазм, вызывающих заболевания урогенитального тракта, так как эти возбудители отличаются стабильно повышающейся устойчивостью к воздействию некоторых антибиотиков ^[1,4].

Согласно данным ВОЗ, наиболее частыми возбудителями воспалительных заболеваний урогенитального тракта являются C.trachomatis и T. vaginalis. В то же время, удельный вес случав негонококкового уретрита, вызванных микроорганизмами, относящимися к семейству Mycoplasmataceae, увеличивается. При этом в ряду этиологических агентов хронических форм заболеваний U. urealyticum и M. genitalium являются наиболее частыми возбудителями после C. trachomatis (A.Uusküla, 2002) ^[14]. Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae, которое разделяют на два рода – род Mycoplasma, включающий около ста видов, (в патогенезе инфекций мочеполовых путей у человека общепризнанна этиологическая роль M. genitalium) и род Ureplasma, (клиническое значение имеет U. urealiticum). Проявление патогенного действия микоплазм на организм человека связано с биологическими свойствами: малые размеры, отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма–хозяина, что обусловливает их внедрение в мембрану клеток организма и делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущественно латентно, бессимптомно ^[3,8,9].

По данным отечественных и зарубежных авторов, урогенитальные инфекции, обусловленные данными возбудителями, значительно распространены во всех регионах мира, при этом отмечается тенденция к их росту. В частности, это можно объяснить субъективно асимптомным течением данных инфекций, ассоциации их с другими патогенными микроорганизмами, устойчивостью к антибиотикотерапии, что обусловливает необходимость коррекции проводимых методов терапии ^[1,6].

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди разных групп населения. С наибольшей частотой он обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, а также при других заболеваниях, передающихся половым путем, таких как гонорея, трихомоноз, хламидиоз ^[2]. Частота колонизации Ureaplasma urealyticum, по данным разных авторов, составляет от 11% до 80%. Согласно исследованиям американских ученых, уреаплазмы обнаруживаются у 80% женщин с симптомами урогенитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Распространенность колонизации мочеполовых путей мужчин U. urealyticum составляет около 25% ^[8,10].

David Taylor-Robinson (2001) предоставил данные об эпидемиологии M. genitalium на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли у 10–50% больных негонококковым уретритом и у 0–17,7% здоровых лиц. В обзоре, опубликованном S.Ishihara и соавт. (2004 г.), приведены данные о частоте выявления M. genitalium у мужчин в разных странах мира. M. genitalium была обнаружена в 13–42% у мужчин с негонококковым уретритом и в 18–46% у мужчин с уретритом негонококковой и нехламидийной этиологии. В результате исследования A.Khryanin (2003), было выявлено, что частота выявления М. genitalium у мужчин, явившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП, составила 37%. При этом в виде моноинфекции М. genitalium определялась в 47% и в виде различных бактериальных и вирусных ассоциаций – в 53%. Наиболее частыми были отмечены ассоциации с трихомонадной инфекцией (19,1%). У женщин с признаками уретрита или цервицита M. genitalium была выявлена в 6% и не обнаружена ни у одной из женщин контрольной группы, проходившей исследование в рамках скрининга на выявление рака шейки матки. Также было установлено, что 56% мужчин – половых партнеров инфицированных М. genitalium женщин были также инфицированы, что свидетельствует о высокой контагиозности этого возбудителя (L.Falk и соавт., 2005) ^[2,5,12].

M. genitalium в настоящее время признана абсолютным патогеном, который вызывает воспалительные заболевания урогенитального тракта, приводящие к нарушению репродуктивной функции женщин и мужчин ^[12]. Клинические проявления заболеваний, вызванных различными видами микоплазм, разнообразны: от бессимптомного носительства до выраженных воспалительных явлений. В патологический процесс могут вовлекаться многие органы и системы. Могут возникать осложнения со стороны урогенитального тракта у мужчин (простатит, бесплодие и др.) и у женщин (внематочная беременность, преждевременные роды, эндометрит и др.) В настоящее время чаще стали наблюдаться незначительно выраженные клинические проявления урогенитальной инфекции или ее бессимптомное стертое течение, что затрудняет диагностику и своевременное назначение лечения пациентам. Больные, являясь источником заражения для здоровых сексуальных партнеров, представляют опасность в эпидемиологическом плане ^[9,11,13].

Проблемы, ассоциированные с персистенцией патогенных микоплазм, стимулируют поиск препаратов, при помощи которых возможно добиться снижения частоты рецидивов и тяжести воспалительных процессов в пораженных органах, а при высоко-эффективной терапии — элиминация возбудителя ^[3,5].

Лечение микоплазмозов проводится с использованием различных групп антибиотиков, влияющим на синтез белков, РНК, ДНК и на целостность клеточных мембран. К ним относятся тетрациклины, фторхинолоны и макролиды ^[4]. К препаратам первой группы относится доксициклина гидрохлоридид и доксициклина моногидрат. Преимуществом доксициклина является его высокая антибактериальная активность в отношении микоплазм и сродство к костной ткани, что особенно важно при лечении реактивных артритов, вызванных микоплазменной инфекцией. Недостатками препарата являются высокий процент осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно при длительном применении, и фотосенсибилизация ^[7]. Антибиотики из группы фторхинолонов обладают уникальным механизмом действия, основанным на угнетении фермента, ответственного за рост и деление бактериальной клетки. Препараты обладают прекрасным системным действием, в высоких концентрациях накапливаются в тканях и сыворотке крови, оказывают минимальное воздействие на микрофлору кишечника. Недостатками препаратов является фотосенсибилизация, высокая токсичность и относительно короткий срок применения, ограниченный двумя неделями ^[7].

Наибольшее значение, с нашей точки зрения, в этиотропной терапии урогенитального микоплазмоза имеют макролидные антибиотики. Механизм их действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки на уровне рибосом. Макролиды обладают высоким показателем биодоступности и быстрым нарастанием высокой внутриклеточной концентрации.

По сравнению с тетрациклинами и фторхинолонами макролиды обладают наилучшими показателями переносимости, что позволяет с минимальным риском для пациента использовать их в течение продолжительного курса лечения. Кларитромицин – полусинтетический антибиотик группы макролидов. Подавляет синтез белков в микробной клетке, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей бактерий. Действует в основном бактериостатически, а также бактерицидно. Кларитромицин метаболизируется ферментами цитохрома CYP3A4. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многократном приеме кларитромицина характер метаболизма не меняется, кумуляция не происходит. При приеме внутрь кларитромицин хорошо абсорбируется из ЖКТ, хорошо проникает в биологические жидкости и ткани организма, где достигает концентрации в 10 раз большей, чем в плазме.

Приблизительно 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита 14-гидроксикларитромицина. При дозировке 250 мг период полувыведения составляет 3-4 ч, при дозе 500 мг - 5-7 ч. Высокую клиническую эффективность кларитромицина также связывают с его противовоспалительным эффектом и воз- действием на функциональную активность фагоцитов периферической крови. Установлено, что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров.

Кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор, что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека ^[4,7].

Кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки (остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов, простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы ^[7].

Описанные выше свойства кларитромицина обуславливают целесообразность назначения данного препарата при терапии больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, этиологическими агентами которых выступают M. genitalium и U. urealyticum.

Меристат — это современный макро- лидный антибиотик, качество которого подтверждено множеством клинических исследований и гарантировано использованием современных производственных технологий в соответствии со стандартами GMP. Целью исследования было проведение клинического изучения терапевтической эффективности и переносимости кларитромицина (препарат Меристат, производства компании Сановель, Турция) в лечении урогенитальной микоплазменной и уреаплазменнойинфекций.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в отделении инфекций, передающихся половым путем ГУ ”Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины” находилось 47 больных в возрасте от 22 до 53 лет (29 мужчин и 18 женщин), 27 пациентам был поставлен диагноз урогенитальный микоплазмоз (M. genitalium и/или U. urealyticum), 20 – смешанная трихомонадно-микоплазменная инфекция. По структуре патологии больные были распределены следующим образом: острый процесс (срок заражения до 2х месяцев) – 14 пациентов, хронический (срок заражения более 2х месяцев) – 33 пациента.

Основные жалобы, которые предъявляли больные: выделения из уретры, влагалища, зуд, жжение, рези, болезненность в области уретры, влагалища. Клинический диагноз подтверждался лабораторными методами исследований, такими как: бактериоскопическое исследование (анализ выделений из уретры, влагалища, соскоб со слизистой шейки матки) и ПЦР (определение ДНК M.genitalium, U. urealyticum).

Критериями оценки эффективности препарата Меристат являлись исчезновение субъективных ощущений (зуд, жжение, рези, боль), прекращение выделений из мочеиспускательного канала, влагалища, а также элиминация возбудителя.

Результаты и их обсуждение

Лечение пациентов с трихомонадно-микоплазменной инфекцией начиналось с терапии T. vaginalis с использованием препаратов нитроимидазольной группы. Через 14 дней пациентам назначали меристат. Меристат (1 таблетка содержит кларитромицина 500 мг) назначался внутрь, по 500 мг 2 раза в сутки, в течение 14 дней. Параллельно с курсом антибактериальной терапии применялись противогрибковые препараты, гепатопротекторы и поливитамины.

В клинической картине у пациентов до начала лечения наблюдались симптомы воспаления, такие как выделения из мочеиспускательного канала, влагалища, гиперемия губок уретры, дизурические расстройства, а также субъективные ощущения (зуд, жжение, боль, рези). В процессе терапии у пациентов была отмечена положительная клиническая динамика уже на 2–3-й день после начала лечения.

На 4-5 сутки наблюдалось уменьшение или прекращение выделений из половых путей, зуда, жжения, дизурических расстройств. К окончанию лечения на фоне проводимой терапии у всех пациентов наблюдался полный регресс клинических симптомов заболевания и субъективных ощущений. Из 47 пациентов, принимавших участие в исследовании, полное клиническое выздоровление наступило у 44 пациентов ((93,6±4) %), значительное улучшение – у 3 ((6,4±4) %).

Оценку этиологической излеченности проводили дважды с помощью ПЦР: через 2 недели после окончания лечения и через 1,5 месяца. При лабораторном исследовании через 2 недели отрицательные результаты были получены у 45 пациентов ((95,7±3) %), через 1,5 месяца – у 43 пациентов ((91,5±4) %). Переносимость препарата оценивали в течение всего периода лечения на основании субъективных показателей и объективных данных, полученных в процессе лечения. Побочных явлений и аллергических реакций при приеме препарата Меристат не было отмечено.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало, что кларитромицин («Меристат») обладает высокой антибактериальной эффективностью против M. Genitalium и U. urealyticum, является адекватным препаратом для терапии урогенитального микоплазмоза, позволяет достичь клинического и этиологического излечения у 91,5% больных, обладает хорошей переносимостью.

Меристат может быть препаратом выбора для лечения урогенитальных микоплазмозов, а эффективность, безопасность и доступность делают его одним из наиболее востребованных препаратов в совре менных схемах лечения микоплазменной инфекции.

Литература

1.  Белик И.Е. Современный взгляд на проблему урогенитального уреаплазмоза / И.Е. Белик, М.И. Гордейкин // Журнал дерматологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2008.– No1-2(16). – С. 126-134.
2.  Бондаренко Г.М. Болезнь Рейтера, ассоциированная с Mycoplasma genitalium // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. –2004. -No1-2 (8). -С.47-51.
   
3.  Гомберг М.А. Ведение больных с микоплазменной инфекцией // Гинекология. - 2009.- T.l, No4. - С. 48-51.
   
4.  Гомберг М.А. Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта / М.А. Гом-берг, А.М. Соловьев // Лечащий врач. – 2004. - No10. – С.39-42.
   
5.  Дюдюн А.Д. Особенности клинического течения, диагностики и лечения у женщин инфекций, передаваемых половым путем / А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, А.Т. Казачинская и др.// Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2004. - No4. – С.76-80.
   
6.  Кубанова А.А. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами / А.А. Кубанова, М.Р. Рахматуллина // Клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2009. - No6.- С.32–36.
7.  Кукес В.Г. Клиническая фармакология: учеб. – 4-е изд., перераб.и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.
   
8.  Сухорукова М.В. Ureaplasma urealyticum: клиническое значение при урогенитальных инфекциях, подходы к диагностике и терапии // Consilium medicum, 2009. - No7. - С.42-45.
   
9.  Шаверская В.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения уреаплазменной инфекции в гинекологической практике // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - No1(13).– С.100-103.
   
10.  Шевченко О.П. Сечостатевий мікоплазмоз – особливості біології збудників, епідеміологія, патогенез, клініка та раціональні підходи до діагностики захворювання / О.П. Шевченко, В.І. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. –2003. - No3(10). – С. 62 – 70.
11.  Bally F. Diagnosis and treatment of urethritis / F. Bally, N.Troillet // Rev. Med. Suisse. – 2006. – Vol. 11. – P.2282-2284.
12.  Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly / D. Taylor-Robinson, J. S. Jensen // Clin. Microbiol. Rev. – 2011. – Vol. - 24(3). - Р.498-514.
13.  Wikstrom A. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline / A. Wikstrom, J.S.Jensen // Sex. Transm. Infect. – 2006. – Vol. 82, N. 4. P. – 276-279.
14.  Uusküla A. Genital mycoplasmas, including Mycoplasma genitalium as sexually transmitted infections / A. Uusküla, P.K. Kohl // International Journal of STD & AIDS. – 2002. – No13. –Р.79-85.