Перший спеціалізований центр MOHS-хірургії в Харкові — сучасне лікування раку шкіри з контролем хірургічних країв

MOHS-хірургія — це спеціалізований метод хірургічного лікування злоякісних новоутворень шкіри, який передбачає поетапне видалення пухлини з мікроскопічним контролем хірургічних країв після кожного етапу операції.

Метод був розроблений американським хірургом Фредеріком Едвардом Мосом (Frederic Edward Mohs) у 1930-х роках. Відтоді методика пройшла значний шлях розвитку та стала одним із найбільш точних підходів до хірургічного лікування немеланомних раків шкіри.

Сьогодні мікрографічна хірургія за методом MOHS рекомендована провідними американськими та європейськими професійними товариствами для лікування певних категорій базальноклітинного та плоскоклітинного раку шкіри, насамперед пухлин високого ризику, рецидивних новоутворень та утворень у складних анатомічних ділянках.

Головна особливість методу — поетапне видалення пухлини з гістологічним контролем кожного етапу. Це дозволяє визначити, чи залишилися пухлинні клітини в навколишніх тканинах, і за необхідності видалити додатково саме уражену ділянку.

Завдяки такій техніці можна досягти повного видалення пухлини з максимально можливим збереженням здорових тканин. Це дозволяє мінімізувати розмір операційного дефекту та створити кращі умови для подальшої реконструкції.

У нашому Центрі MOHS-хірургії в Харкові ми використовуємо саме такий підхід: пріоритетом є не просто видалення видимої пухлини, а повноцінний мікроскопічний контроль її меж, онкологічна безпека та максимально можливе збереження здорових тканин.

За даними клінічної практики, частота локальних рецидивів після MOHS-хірургії становить менше 1%.

Фото пацієнта до операції та через 3 місяці під час контрольного огляду.

Операція зазвичай проводиться під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. У більшості випадків після завершення хірургічного лікування пацієнт того самого дня може повернутися додому.

Кому показана MOHS-хірургія?

Основними показаннями до MOHS-хірургії є базальноклітинний рак шкіри (базаліома) та плоскоклітинний рак шкіри.

Рішення про застосування методу залежить від гістологічного типу пухлини, її розміру, локалізації, клінічних меж, глибини інвазії, наявності факторів високого ризику та загального стану пацієнта.

Особливо важливо розглядати MOHS-хірургію в таких ситуаціях:

• нечіткі або погано визначені клінічні межі пухлини;
• рецидивний перебіг базаліоми або плоскоклітинного раку;
• неповне попереднє видалення новоутворення;
• повторне виникнення пухлини після попереднього лікування;
• агресивні гістологічні підтипи;
• периневральна інвазія — поширення пухлинних клітин уздовж нервових структур;
• судинна або лімфатична інвазія при плоскоклітинному раку;
• значна глибина інвазії та поширення пухлини в підшкірні тканини або глибші структури;
• імуносупресивні стани, зокрема після трансплантації органів або на тлі імуносупресивної терапії;
• пухлини, що виникли в ділянках попередньої променевої терапії;
• новоутворення, для лікування яких необхідно максимально зберегти здорові тканини.

Окрему групу одних з найнебезпечніших станів становлять пухлини, які раніше намагалися видалити деструктивними методами — лазером, кріодеструкцією або самостійно за допомогою агресивних місцевих засобів, зокрема препаратів на основі чистотілу. Якщо після таких втручань зберігається пухлинна тканина або виник рецидив, необхідна повторна діагностична оцінка та визначення подальшої тактики лікування.

У таких випадках важливо не обмежуватися повторним поверхневим видаленням, а встановити гістологічну природу новоутворення та оцінити його реальні межі.

Які локалізації потребують особливої уваги?

Однією з основних переваг MOHS-хірургії є можливість максимально зберігати здорові тканини в анатомічно та функціонально важливих ділянках.

До зон, у яких особливо важливе точне визначення меж пухлини, належать:

• центральна частина обличчя;
• ніс та носогубна ділянка;
• повіки, брови та периорбітальна зона;
• губи;
• щоки та лоб;
• підборіддя та нижня щелепа;
• вушні раковини та привушна ділянка;
• скронева зона;
• шкіра голови (скальп);
• шия;
• кисті та стопи;
• ділянки ніг із високим ризиком функціонального або косметичного дефекту;
• зовнішні статеві органи.

Важливо розуміти, що анатомічна локалізація — не єдиний критерій вибору методу. Наприклад, навіть невелика пухлина в ділянці повіки або носа може потребувати мікрографічної хірургії через необхідність збереження навколишніх структур. Водночас для деяких новоутворень на тулубі чи кінцівках стандартне хірургічне висічення може, але не завжди, бути достатнім.

Чи застосовується MOHS-хірургія для інших видів пухлин?

Так. Окрім базальноклітинного та плоскоклітинного раку шкіри, методи мікрографічної хірургії можуть застосовуватися для окремих рідкісних злоякісних новоутворень, зокрема:

• дерматофібросаркоми протуберантної (DFSP);
• карциноми сальних залоз;
• мікрокістозної аднексальної карциноми;
• деяких інших пухлин придатків шкіри.

Для цих новоутворень рішення приймається індивідуально з урахуванням гістологічного діагнозу, анатомічної локалізації, характеру поширення та можливостей мікроскопічного контролю країв.

MOHS-хірургія не є універсальним методом для всіх злоякісних пухлин шкіри. Зокрема, її застосування при меланомі потребує окремих показань, спеціальних методик гістологічної оцінки та відповідного клінічного досвіду.

У чому перевага MOHS-хірургії перед стандартним висіченням?

Під час стандартного хірургічного видалення пухлину висікають із мінімальним відступом від її клінічних меж. Отриманий матеріал направляють на гістологічне дослідження, однак у стандартній методиці оцінювання країв зазвичай проводиться за вибірковими гістологічними зрізами.

MOHS-хірургія передбачає спеціальну обробку та орієнтацію тканини, що дозволяє оцінити всю площу периферичних і глибоких країв видаленого зразка.

Якщо виявляються залишкові пухлинні клітини, хірург отримує точну інформацію про їхнє розташування та видаляє додаткову тканину саме в цій ділянці.

Основні переваги методу:

• Мікроскопічний контроль країв. Оцінювання периферичних і глибоких меж тканини безпосередньо під час операції.
• Максимальне збереження здорових тканин. Додаткове висічення проводиться прицільно, а не шляхом невиправданого розширення всього операційного поля.
• Контроль мікроскопічного поширення пухлини. Можливість виявити пухлинні клітини за межами видимих клінічних кордонів.
• Зменшення операційного дефекту. Збереження здорових тканин створює кращі умови для реконструкції.
• Високий рівень локального контролю. Метод особливо цінний для пухлин високого ризику та рецидивних новоутворень.

Таким чином, MOHS-хірургія дозволяє поєднати дві важливі цілі: повне видалення пухлини та збереження максимально можливої кількості здорових тканин.

Як проходить операція методом MOHS?

MOHS-хірургія зазвичай проводиться в амбулаторних умовах під місцевою анестезією. Пацієнт залишається притомним, а знеболюється безпосередньо ділянка операції. Під час операції пацієнт не відчуває біль. У більшості випадків госпіталізація не потрібна.

Перед втручанням лікар оцінює загальний стан пацієнта, супутні захворювання, препарати, які він приймає, зокрема антикоагулянти. Також уточнюється гістологічний діагноз і планується обсяг операції.

Необхідність лабораторних аналізів та інших обстежень визначається індивідуально. Універсального переліку аналізів, обов’язкового для кожного пацієнта перед амбулаторною MOHS-хірургією, немає.

Кількість етапів залежить від локалізації та площі пухлини, її морфологічного типу, поширення за межі видимих клінічних країв та індивідуальних особливостей пацієнта. На практиці нерідко потрібно 2–3 етапи видалення, після яких проводиться реконструкція операційного дефекту. Однак у деяких випадках достатньо одного етапу.

Перший етап — видалення пухлини

Після проведення місцевої анестезії хірург видаляє видиму пухлину відповідно до методики MOHS.

Отриманий матеріал передають для спеціалізованої гістологічної обробки. Його орієнтують, маркують спеціальними барвниками та розділяють на ділянки відповідно до карти операційного зразка.

Під час мікроскопічного дослідження лікар-патолог оцінює периферичні та глибокі краї видаленої тканини. Завдяки правильній орієнтації зразка можна визначити, в якій саме ділянці залишилися пухлинні клітини, якщо вони виявлені.

Поки триває лабораторна обробка та мікроскопічна оцінка, на операційну рану накладають тимчасову пов’язку. Пацієнт перебуває під наглядом медичної команди та очікує на результат дослідження.

Другий етап — прицільне видалення залишкових пухлинних клітин

Якщо під час мікроскопічного дослідження виявлено пухлинні клітини, їхню локалізацію позначають на карті операційного поля.

На підставі цієї інформації хірург визначає конкретну ділянку, з якої необхідно додатково видалити залишок пухлини. Наступний етап проводиться саме в тій зоні, де гістологічно підтверджено залишкову пухлину.

Після повторного висічення матеріал знову проходить гістологічну обробку та мікроскопічну оцінку.

Такий цикл повторюється стільки разів, скільки необхідно для досягнення головної мети — відсутності пухлинних клітин у досліджених периферичних і глибоких краях операційного зразка.

Важливо, що під час кожного наступного етапу видаляється саме та ділянка тканини, в якій виявлено залишковий пухлинний процес. Це дозволяє зберегти максимально можливий обсяг здорової шкіри та навколишніх структур.

Завершальний етап — реконструкція операційного дефекту

Коли гістологічно підтверджено повне видалення пухлини, хірург переходить до закриття операційного дефекту.

Спосіб реконструкції залежить від розміру та глибини рани, її локалізації, стану навколишніх тканин і можливостей отримати оптимальний функціональний та естетичний результат.

Залежно від клінічної ситуації можуть застосовуватися:

• лінійне закриття рани;
• пластика місцевими тканинами з переміщенням шкірного клаптя;
• пересадка шкірного трансплантата;
• загоєння вторинним натягом, якщо це дозволяють локалізація та характер дефекту.

Не кожен операційний дефект можна просто закрити лінійно. Іноді для адекватної реконструкції необхідні додаткові розрізи та переміщення навколишніх тканин.

Саме тому реконструктивний етап потребує окремого планування. Його мета — не лише закрити рану, а й максимально зберегти функцію та досягти найкращого можливого естетичного результату.

Скільки триває операція методом MOHS?

Тривалість операції індивідуальна. Вона залежить від розміру та локалізації пухлини, кількості необхідних етапів висічення, часу гістологічної обробки й складності реконструкції.

Пацієнту варто планувати достатньо часу на весь день, оскільки заздалегідь точно передбачити кількість етапів неможливо. Навіть невелике новоутворення іноді може мати мікроскопічне поширення за межі видимих клінічних кордонів.

Чи потрібна госпіталізація після MOHS-хірургії?

У більшості випадків MOHS-хірургія проводиться амбулаторно. Після завершення операції, за відсутності медичних протипоказань, пацієнт може залишити клініку та продовжити відновлення вдома.

Після втручання пацієнт зазвичай зберігає здатність самостійно пересуватися та обслуговувати себе. Можливість керувати автомобілем, повертатися до роботи, виконувати роботу по дому визначається індивідуально з урахуванням обсягу втручання, локалізації рани та рекомендацій хірурга.

Госпіталізація може знадобитися у виняткових ситуаціях — наприклад, за наявності складних супутніх станів, значного обсягу реконструктивного втручання або необхідності загальної анестезії та післяопераційного спостереження.

Чи залишається рубець після MOHS-хірургії?

Так. Як і будь-яке хірургічне втручання, MOHS-хірургія залишає після себе рубець. Важливо розуміти: це операція.

Однак одна з ключових переваг методу полягає в можливості максимально зберегти здорові тканини. Це дозволяє зменшити обсяг операційного дефекту настільки, наскільки це можливо з огляду на повне видалення пухлини.

Вигляд майбутнього рубця залежить від декількох чинників:

• розміру та глибини остаточного операційного дефекту;
• анатомічної локалізації;
• обраної методики реконструкції;
• віку пацієнта;
• індивідуальних особливостей загоєння шкіри;
• супутніх захворювань та інших чинників, що впливають на загоєння.

Не завжди можна заздалегідь точно спрогнозувати остаточний вигляд рубця. Його характеристики залежать не лише від техніки ушивання, а й від індивідуальної реакції тканин на хірургічне втручання.

Тому під час планування операції ми враховуємо не тільки необхідність повного видалення пухлини, а й можливості подальшої реконструкції з урахуванням анатомічних та естетичних особливостей ділянки.

Як проходить відновлення після операції?

Після завершення втручання пацієнт отримує індивідуальні рекомендації щодо догляду за операційною раною, перев’язок, фізичної активності та подальших контрольних оглядів.

Зазвичай необхідно:

• дотримуватися рекомендацій щодо догляду за пов’язкою та операційною раною;
• своєчасно приходити на контрольні огляди та перев’язки;
• уникати надмірного натягу тканин у ділянці операції;
• тимчасово обмежити інтенсивні фізичні навантаження, якщо це рекомендовано хірургом;
• стежити за появою ознак можливих ускладнень та повідомляти про них лікаря.

Перший контрольний огляд або перев’язка зазвичай проводиться протягом найближчих днів після операції. Конкретний термін залежить від типу реконструкції та стану рани.

Зняття накладених швів зазвичай планують приблизно через 8–12 днів, але термін може відрізнятися залежно від локалізації втручання та особливостей загоєння.

Після цього пацієнт продовжує догляд за рубцем відповідно до рекомендацій лікаря. Повне формування рубця займає значно більше часу, ніж первинне загоєння рани. Тому остаточний естетичний результат оцінюють не одразу після зняття швів, а в динаміці.

Головна мета післяопераційного супроводу — забезпечити належне загоєння, знизити ризик ускладнень і отримати максимально можливий функціональний та естетичний результат.

Чому важливо звертатися до спеціалізованого Центру MOHS-хірургії?

MOHS-хірургія — це не просто видалення новоутворення за допомогою хірургічного інструмента. Це комплексний процес, який потребує узгодженої роботи хірурга та лікаря-патолога, спеціалізованої гістологічної обробки матеріалу, правильної орієнтації зразків і можливості проводити додаткові етапи видалення відповідно до результатів мікроскопічного дослідження.

Від якості кожного з цих етапів залежить точність контролю хірургічних країв і результат лікування.

У нашому Центрі ми приділяємо увагу всім складовим лікувального процесу:

• попередній оцінці новоутворення та його гістологічних характеристик;
• вибору показань до MOHS-хірургії відповідно до міжнародних рекомендацій;
• точному хірургічному видаленню пухлини;
• мікроскопічному контролю периферичних і глибоких країв;
• плануванню реконструкції операційного дефекту;
• післяопераційному супроводу та подальшому спостереженню.

Наша мета — не просто видалити пухлину, а забезпечити належний онкологічний контроль, зберегти максимально можливий обсяг здорових тканин та досягти найкращого функціонального й естетичного результату.

Якщо у вас діагностовано базаліому або плоскоклітинний рак шкіри, особливо в ділянці обличчя, носа, повік чи вух або будь-якій іншій ділянці, варто обговорити з дерматоонкологом можливість лікування методом MOHS.

Центр MOHS-хірургії в Харкові — спеціалізований підхід до лікування раку шкіри з мікроскопічним контролем країв видалення.

Запишіться на консультацію, щоб оцінити можливості лікування та визначити оптимальну тактику саме у вашому випадку.

Наукові джерела

• Murray C. et al. Patient Indications for Mohs Micrographic Surgery: A Clinical Practice Guideline. Current Oncology. 2019. PubMed | Повний текст.
• Peris K. et al. European Consensus-Based Interdisciplinary Guideline for Diagnosis and Treatment of Basal Cell Carcinoma — Update 2023. European Journal of Cancer. 2023. Повний текст.
• Lang B. M. et al. S2k Guideline Basal Cell Carcinoma of the Skin (Update 2023). Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2024. PubMed Central.
• Alam M. et al. Guidelines of Care for the Management of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018. PubMed | Повний текст.
• Connolly S. M. et al. Mohs Micrographic Surgery: A Review of Indications, Technique, Outcomes, and Considerations. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2021. PubMed | Повний текст.
• Lacerda P. N. et al. Recurrence Rate of Basal Cell Carcinoma Among Different Micrographic Surgery Techniques: Systematic Review with Meta-Analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2022. PubMed.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Офіційний ресурс NCCN.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Офіційний ресурс NCCN.

Автор статті

Цалін Назар Валерійович, лікар-дерматоонколог, хірург-онколог.
Спеціалізація: діагностика та хірургічне лікування новоутворень шкіри, дерматоскопія, раннє виявлення раку шкіри, MOHS-хірургія.