Первый специализированный центр MOHS-хирургии в Харькове — современное лечение рака кожи с контролем хирургических краев

MOHS-хирургия — это специализированный метод хирургического лечения злокачественных опухолей кожи: опухоль удаляют поэтапно и после каждого этапа проверяют хирургические края под микроскопом.

Метод разработал американский хирург Фредерик Эдвард Мос (Frederic Edward Mohs) в 1930-х годах. С тех пор методика прошла долгий путь развития и стала одним из самых точных подходов к хирургическому лечению немеланомного рака кожи.

Сегодня микрографическую хирургию по методу MOHS рекомендуют ведущие американские и европейские профессиональные сообщества для лечения определенных форм базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. Прежде всего — опухолей высокого риска, рецидивов и образований в анатомически сложных зонах.

Главная особенность метода — поэтапное удаление опухоли с гистологическим контролем каждого этапа. Так можно понять, остались ли опухолевые клетки в окружающих тканях, и при необходимости дополнительно удалить именно пораженный участок.

Благодаря этому опухоль удается удалить полностью и при этом сохранить как можно больше здоровых тканей. Операционный дефект получается меньше, а условия для последующей реконструкции — лучше.

В нашем Центре MOHS-хирургии в Харькове мы работаем именно так: задача не просто убрать видимую опухоль, а полноценно проконтролировать ее границы под микроскопом, обеспечить онкологическую безопасность и сохранить максимум здоровых тканей.

По данным клинической практики, частота местных рецидивов после MOHS-хирургии — менее 1%.

Фото пациента до операции и через 3 месяца на контрольном осмотре.

Операцию, как правило, проводят под местной анестезией амбулаторно. В большинстве случаев пациент уходит домой в тот же день.

Кому показана MOHS-хирургия?

Основные показания к MOHS-хирургии — базальноклеточный рак кожи (базалиома) и плоскоклеточный рак кожи.

Решение о методе зависит от гистологического типа опухоли, ее размера, расположения, клинических границ, глубины инвазии, факторов высокого риска и общего состояния пациента.

Особенно важно рассмотреть MOHS-хирургию, если:

• клинические границы опухоли нечеткие или плохо определяются;
• базалиома или плоскоклеточный рак рецидивирует;
• образование ранее удалили не полностью;
• опухоль появилась снова после предыдущего лечения;
• выявлен агрессивный гистологический подтип;
• есть периневральная инвазия — распространение опухолевых клеток вдоль нервов;
• при плоскоклеточном раке есть сосудистая или лимфатическая инвазия;
• опухоль глубоко прорастает в подкожные ткани или более глубокие структуры;
• у пациента иммуносупрессия, в том числе после трансплантации органов или на фоне иммуносупрессивной терапии;
• опухоль возникла в зоне, которую раньше облучали;
• при лечении нужно сохранить как можно больше здоровых тканей.

Отдельная и одна из самых опасных ситуаций — опухоли, которые раньше пытались удалить деструктивными методами: лазером, криодеструкцией или самостоятельно агрессивными местными средствами, например препаратами на основе чистотела. Если после такого вмешательства опухолевая ткань осталась или появился рецидив, нужна повторная диагностика и решение о дальнейшей тактике.

В таких случаях важно не ограничиваться очередным поверхностным удалением, а установить гистологическую природу образования и оценить его реальные границы.

Какие зоны требуют особого внимания?

Одно из главных преимуществ MOHS-хирургии — возможность максимально сохранить здоровые ткани там, где важна каждая структура: анатомически и функционально.

Точно определить границы опухоли особенно важно в таких зонах:

• центральная часть лица;
• нос и носогубная область;
• веки, брови и область вокруг глаз;
• губы;
• щеки и лоб;
• подбородок и нижняя челюсть;
• ушные раковины и околоушная область;
• височная зона;
• кожа головы (скальп);
• шея;
• кисти и стопы;
• участки ног с высоким риском функционального или косметического дефекта;
• наружные половые органы.

Важно понимать: расположение — не единственный критерий выбора метода. Например, даже небольшой опухоли на веке или носу может потребоваться микрографическая хирургия, потому что вокруг нужно сохранить важные структуры. А для некоторых образований на туловище или конечностях стандартного хирургического иссечения может быть достаточно, хотя и не всегда.

Применяют ли MOHS-хирургию при других опухолях?

Да. Кроме базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, микрографическую хирургию могут применять при отдельных редких злокачественных опухолях, в частности:

• выбухающей дерматофибросаркоме (DFSP);
• карциноме сальных желез;
• микрокистозной аднексальной карциноме;
• некоторых других опухолях придатков кожи.

При этих опухолях решение принимают индивидуально, с учетом гистологического диагноза, расположения, характера распространения и возможностей микроскопического контроля краев.

MOHS-хирургия — не универсальный метод для всех злокачественных опухолей кожи. В частности, при меланоме она требует отдельных показаний, специальных методик гистологической оценки и соответствующего клинического опыта.

Чем MOHS-хирургия лучше стандартного иссечения?

При стандартном хирургическом удалении опухоль иссекают с минимальным отступом от ее клинических границ. Материал отправляют на гистологию, но края при стандартной методике обычно оценивают по выборочным срезам.

В MOHS-хирургии ткань специально обрабатывают и ориентируют, поэтому можно оценить всю площадь периферических и глубоких краев удаленного фрагмента.

Если остались опухолевые клетки, хирург точно знает, где именно, и удаляет дополнительную ткань только в этом месте.

Главные преимущества метода:

• Микроскопический контроль краев. Периферические и глубокие границы ткани оценивают прямо во время операции.
• Максимальное сохранение здоровых тканей. Дополнительное иссечение делают прицельно, а не расширяя без необходимости все операционное поле.
• Контроль микроскопического распространения опухоли. Можно найти опухолевые клетки за пределами видимых клинических границ.
• Меньший операционный дефект. Сохраненные здоровые ткани дают лучшие условия для реконструкции.
• Высокий уровень местного контроля. Метод особенно ценен при опухолях высокого риска и рецидивах.

Так MOHS-хирургия соединяет две важные цели: полностью удалить опухоль и сохранить как можно больше здоровых тканей.

Как проходит операция по методу MOHS?

MOHS-хирургию обычно проводят амбулаторно под местной анестезией. Пациент в сознании, обезболивают только зону операции. Боли во время операции пациент не чувствует. В большинстве случаев госпитализация не нужна.

Перед вмешательством врач оценивает общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и препараты, которые он принимает, в частности антикоагулянты. Также уточняют гистологический диагноз и планируют объем операции.

Нужны ли анализы и другие обследования, решают индивидуально. Универсального списка анализов, обязательного для каждого пациента перед амбулаторной MOHS-хирургией, нет.

Количество этапов зависит от расположения и площади опухоли, ее морфологического типа, распространения за видимые клинические края и индивидуальных особенностей пациента. На практике часто нужно 2–3 этапа удаления, после чего выполняют реконструкцию операционного дефекта. Но иногда хватает одного этапа.

Первый этап — удаление опухоли

После местной анестезии хирург удаляет видимую опухоль по методике MOHS.

Полученный материал передают на специализированную гистологическую обработку. Его ориентируют, маркируют специальными красителями и делят на участки по карте операционного образца.

Под микроскопом врач-патолог оценивает периферические и глубокие края удаленной ткани. Благодаря правильной ориентации образца видно, в каком именно участке остались опухолевые клетки, если они есть.

Пока идет лабораторная обработка и микроскопическая оценка, на рану накладывают временную повязку. Пациент находится под наблюдением медицинской команды и ждет результата.

Второй этап — прицельное удаление оставшихся опухолевых клеток

Если под микроскопом нашли опухолевые клетки, их расположение отмечают на карте операционного поля.

По этой карте хирург определяет конкретный участок, где нужно дополнительно удалить остаток опухоли. Следующий этап проводят именно в той зоне, где остаточную опухоль подтвердила гистология.

После повторного иссечения материал снова проходит гистологическую обработку и микроскопическую оценку.

Этот цикл повторяют столько раз, сколько нужно для главной цели — чтобы в исследованных периферических и глубоких краях образца не осталось опухолевых клеток.

Важно, что на каждом следующем этапе удаляют только тот участок ткани, где нашли остаточный опухолевый процесс. Так сохраняется максимально возможный объем здоровой кожи и окружающих структур.

Завершающий этап — реконструкция операционного дефекта

Когда гистология подтвердила, что опухоль удалена полностью, хирург закрывает операционный дефект.

Способ реконструкции зависит от размера и глубины раны, ее расположения, состояния окружающих тканей и того, как добиться лучшего функционального и эстетического результата.

В зависимости от клинической ситуации применяют:

• линейное закрытие раны;
• пластику местными тканями с перемещением кожного лоскута;
• пересадку кожного трансплантата;
• заживление вторичным натяжением, если это позволяют расположение и характер дефекта.

Не каждый дефект можно просто зашить линейно. Иногда для полноценной реконструкции нужны дополнительные разрезы и перемещение окружающих тканей.

Поэтому реконструктивный этап планируют отдельно. Его цель — не только закрыть рану, но и максимально сохранить функцию и получить лучший возможный эстетический результат.

Сколько длится операция по методу MOHS?

Длительность операции индивидуальна. Она зависит от размера и расположения опухоли, количества этапов иссечения, времени гистологической обработки и сложности реконструкции.

Лучше освободить на операцию весь день: заранее точно предсказать количество этапов невозможно. Даже небольшое образование иногда микроскопически распространяется за видимые клинические границы.

Нужна ли госпитализация после MOHS-хирургии?

В большинстве случаев MOHS-хирургию проводят амбулаторно. После операции, если нет медицинских противопоказаний, пациент может уйти из клиники и восстанавливаться дома.

Обычно после вмешательства пациент сам передвигается и обслуживает себя. Когда можно садиться за руль, возвращаться к работе и домашним делам, решают индивидуально — с учетом объема вмешательства, расположения раны и рекомендаций хирурга.

Госпитализация может понадобиться в исключительных ситуациях — например, при сложных сопутствующих состояниях, большом объеме реконструкции или если нужны общая анестезия и послеоперационное наблюдение.

Остается ли рубец после MOHS-хирургии?

Да. Как и любое хирургическое вмешательство, MOHS-хирургия оставляет рубец. Важно понимать: это операция.

Но одно из ключевых преимуществ метода — возможность максимально сохранить здоровые ткани. Благодаря этому операционный дефект получается настолько небольшим, насколько это возможно при полном удалении опухоли.

Как будет выглядеть рубец, зависит от нескольких факторов:

• размера и глубины итогового операционного дефекта;
• анатомического расположения;
• выбранной методики реконструкции;
• возраста пациента;
• индивидуальных особенностей заживления кожи;
• сопутствующих заболеваний и других факторов, влияющих на заживление.

Заранее точно предсказать окончательный вид рубца получается не всегда. Он зависит не только от техники шва, но и от того, как ткани конкретного человека отреагируют на вмешательство.

Поэтому, планируя операцию, мы думаем не только о полном удалении опухоли, но и о последующей реконструкции с учетом анатомии и эстетики конкретной зоны.

Как проходит восстановление после операции?

После вмешательства пациент получает индивидуальные рекомендации по уходу за раной, перевязкам, физической активности и контрольным осмотрам.

Обычно нужно:

• соблюдать рекомендации по уходу за повязкой и раной;
• вовремя приходить на контрольные осмотры и перевязки;
• избегать чрезмерного натяжения тканей в зоне операции;
• временно ограничить интенсивные физические нагрузки, если это рекомендовал хирург;
• следить за признаками возможных осложнений и сообщать о них врачу.

Первый контрольный осмотр или перевязку обычно проводят в ближайшие дни после операции. Конкретный срок зависит от типа реконструкции и состояния раны.

Швы обычно снимают примерно через 8–12 дней, но срок может отличаться в зависимости от зоны вмешательства и особенностей заживления.

Дальше пациент ухаживает за рубцом по рекомендациям врача. Рубец формируется значительно дольше, чем заживает рана, поэтому окончательный эстетический результат оценивают не сразу после снятия швов, а в динамике.

Главная цель послеоперационного сопровождения — обеспечить нормальное заживление, снизить риск осложнений и получить максимально возможный функциональный и эстетический результат.

Почему важно обращаться в специализированный Центр MOHS-хирургии?

MOHS-хирургия — это не просто удаление образования хирургическим инструментом. Это комплексный процесс: слаженная работа хирурга и врача-патолога, специализированная гистологическая обработка материала, правильная ориентация образцов и возможность проводить дополнительные этапы удаления по результатам микроскопии.

От качества каждого из этих этапов зависят точность контроля хирургических краев и результат лечения.

В нашем Центре мы уделяем внимание каждой части лечения:

• предварительной оценке образования и его гистологических характеристик;
• выбору показаний к MOHS-хирургии в соответствии с международными рекомендациями;
• точному хирургическому удалению опухоли;
• микроскопическому контролю периферических и глубоких краев;
• планированию реконструкции операционного дефекта;
• послеоперационному сопровождению и дальнейшему наблюдению.

Наша цель — не просто удалить опухоль, а обеспечить надежный онкологический контроль, сохранить как можно больше здоровых тканей и получить лучший функциональный и эстетический результат.

Если у вас диагностировали базалиому или плоскоклеточный рак кожи — особенно на лице, носу, веках, ушах или в любой другой зоне, — стоит обсудить с дерматоонкологом, подходит ли вам лечение методом MOHS.

Центр MOHS-хирургии в Харькове — специализированный подход к лечению рака кожи с микроскопическим контролем краев удаления.

Запишитесь на консультацию, чтобы оценить варианты лечения и выбрать оптимальную тактику именно в вашем случае.

Научные источники

• Murray C. et al. Patient Indications for Mohs Micrographic Surgery: A Clinical Practice Guideline. Current Oncology. 2019. PubMed | Полный текст.
• Peris K. et al. European Consensus-Based Interdisciplinary Guideline for Diagnosis and Treatment of Basal Cell Carcinoma — Update 2023. European Journal of Cancer. 2023. Полный текст.
• Lang B. M. et al. S2k Guideline Basal Cell Carcinoma of the Skin (Update 2023). Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2024. PubMed Central.
• Alam M. et al. Guidelines of Care for the Management of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018. PubMed | Полный текст.
• Connolly S. M. et al. Mohs Micrographic Surgery: A Review of Indications, Technique, Outcomes, and Considerations. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2021. PubMed | Полный текст.
• Lacerda P. N. et al. Recurrence Rate of Basal Cell Carcinoma Among Different Micrographic Surgery Techniques: Systematic Review with Meta-Analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2022. PubMed.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Официальный ресурс NCCN.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Официальный ресурс NCCN.

Автор статьи

Цалин Назар Валерьевич, врач-дерматоонколог, хирург-онколог.
Специализация: диагностика и хирургическое лечение новообразований кожи, дерматоскопия, раннее выявление рака кожи, MOHS-хирургия.